课题名称：

课题来源：

项目编号:

动物实验项目名称:

申请实验类别：□新计划    □延续

课题主持人

姓名：

职称：

单位:

E-mail：

电话：

实验执行人

姓名：

动物实验资格证书编号：

单位：

E-mail：

电话：

 参与

 实验

人员

姓名

动物实验资格证书编号

电话

分工

使用动物情况

动物来源：

实验动物生产许可证号：

品种、品系:

等级:

规格:

数量: 只（♂只；♀只）

拟实验时间:             年  月  日   至      年  月  日

项目的意义、必要性(是否重复前人的研究内容)：

实验流程图或列表（包括动物分组、每组动物数量、麻醉药使用、手术通路、给药剂量和方法、主要观察指标等）：

对“3R原则”要求的解释说明

是否可减少:

是否可替代:

是否可优化:

实验场所的描述（说明具体实验场所及许可证号，如在动物中心以外实验，要有充足理由）：

 对实验动物的照护：

特殊饲养条件的描述：

动物保定

方法:

时间:

照护措施:

给药

名称：

数量：

频率：

途径：

标本采集

方法：

名称：

数量或体积：

时间：

是否麻醉：

导管留置

方法：

时间：

部位：

动物标识方法：

疼痛、痛苦的评估：

麻醉、镇定、止痛

方法:

时间:

恢复:

 手术操作　

过程:

地点:

术者:

麻醉:

消毒:

动物监测:

术中护理:

术后护理:

动物苏醒:

物理支持:

给药、补液、止痛:

饮食计划:

多次手术的原因:

术后并发症的防治:

对实验动物的处理

□由于病患及伤害导致的动物垂危     □实验结束

结束动物生命的方法:

剩余动物的处理:

□安乐死   

□继续实验

□其他，具体说明

 声明:

 我将自觉遵守实验动物福利和伦理原则，自觉遵守实验动物法律、法规，随时接受华南农业大学实验动物伦理委员会的监督与检查，在计划的时间内完成实验，如违反规定，自愿接受处罚。    

 声明人签字（章）：                                         年  月  日

 申报单位意见：

         主管领导签字（章）：                   年  月  日